Rééducation post AVC : c’est mieux et moins cher à domicile !

La rééducation est la pierre angulaire de la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux (AVC) constitués. Le plus souvent celle-ci est débutée en centre hospitalier spécialisé avec deux écueils principaux, l’éloignement prolongé du milieu familial qui est souvent préjudiciable chez des sujets âgés et le coût élevé pour la collectivité.

Il existe une alternative, encore peu pratiquée, à ce suivi institutionnel, la rééducation précoce à domicile (RPD). Pour connaître les résultats cliniques et accessoirement économiques de la RPD, une équipe internationale a conduit une méta-analyse des essais randomisés publiés comparant un traitement conventionnel et une RPD. Les données individuelles de 1597 patients inclus dans 11 études ont été analysées. En règle générale dans ces essais, des patients sélectionnés (représentant 4 malades sur 10 environ), victimes récentes d’un AVC avec séquelles neurologiques avaient été randomisés entre un suivi standard hospitalier et une prise en charge ambulatoire précoce par une équipe multidisciplinaire comportant médecin rééducateur, infirmière, kinésithérapeute, ergothérapeute et orthophoniste.

Le critère principal de jugement était la mortalité et la dépendance à l’issue de la période de suivi (valeur médiane 6 mois). La dépendance était définie par les échelles classiques validées (index de Barthel < 19/20 ou score de Rankin > 2).

La mortalité n’a pas été différente de façon significative entre les deux groupes avec toutefois une tendance en faveur de la RPD (réduction de 10 % avec un intervalle de confiance à 95 % [IC 95] entre – 36 et + 27 %). En revanche lorsque les évolutions défavorables dans leur ensemble (décès et dépendance) étaient prises en compte, la rééducation à domicile s’est révélée significativement supérieure au suivi standard avec une diminution de 21 % de ces événements négatifs (IC 95 : entre – 36 et – 3 % ; p=0,02). En terme de satisfaction des patients sur leur prise en charge, les résultats vont dans le même sens.

Une analyse par sous groupe a cependant révélé que cette amélioration du pronostic n’était significative que chez les patients présentant à l’entrée dans les essais un AVC de gravité moyenne, tandis que chez les malades les plus graves aucun effet positif n’a été constaté.

Enfin sur le plan économique, même si l’analyse est plus complexe et dépend du système de santé des différents états, une réduction médiane des coûts de 20 % a été mesurée avec la RPD. Ce « bénéfice » financier était lié principalement a une diminution significative de la durée de l’hospitalisation (de 7,7 jours en moyenne ; p<0,0001).

Chez des patients sélectionnés sur leurs possibilités de retour rapide à domicile et souffrant de séquelles neurologiques de gravité moyenne, une rééducation ambulatoire précoce multidisciplinaire est donc à la fois plus efficace et moins chère qu’un suivi hospitalier classique. Si l’on ajoute à cela, le bénéfice évident, mais difficilement mesurable dans le cadre d’une étude, en terme de bien-être, il semble urgent que les moyens nécessaires soient mis en œuvre pour que de telles solutions puissent être proposées aux très nombreux patients qui pourraient en tirer profit.

Dr Anastasia Roublev

Langhorne P et coll. : “ Early supported discharge services for stroke patients : a meta-analysis of individual patient’s data.” Lancet 2005; 365: 501-6.

Source : Journal International de Médecine - 7 février 2005