Les soins de développement

Les soins de développement sont l'ensemble des techniques environnementales (limitation du bruit, de la lumière) et comportementales (peau à peau, succion non nutritive...) dont le but est d'aider le développement harmonieux de l'enfant né avant terme.
Les soins de développement sont nés aux USA, à partir des réflexions du Docteur Als (1982), suite aux observations sur le pronostic neuro-développemental des enfants prématurés et en fonction des facteurs de risque qu’ils présentent.

I) Définitions
Adapter l’environnement et promouvoir un comportement dans le but de favoriser le développement harmonieux du nouveau-né à terme ou prématuré .
Stratégies environnementales :
• Diminution globale du niveau lumineux, création d’un cycle jour nuit
• Diminution du bruit lié au matériel et au personnel
• Diminution des manipulations, regroupements des soins
• Limitation des procédures douloureuses diagnostiques ou thérapeutiques à celles qui influent réellement sur l’état de santé.

L’enfant prématuré doit bénéficier de soins adaptés et individualisés. Il nécessite un environnement calme, un positionnement physiologique et confortable. Son rythme de veille sommeil doit être respecté au mieux.
Son rythme alimentaire doit être adapté en fonction de ses capacités et de ses besoins. La famille doit être reçue dans les équipes en tant que partenaire de soins pour pouvoir accueillir l’enfant prématuré et le soutenir au mieux.
L’implication des soins de développement nécessite l’adhésion et l’implication de toute une équipe pluridisciplinaire
Le but est la diminution du stress de l’enfant, lié à l’environnement.

Les soins sont individualisés
Cela implique d’observer l’enfant (regards croisés), d'être en mesure d'analyser le comportement de l'enfant,  (reconnaître les signes de stress et de bien être), son état de vigilance, sa capacité d'adaptation et de tolérance pour supporter les soins. Son comportement est mieux compris.

II) L’environnement
1- Le bruit
La zone autour du bébé est considérée comme une chambre d’enfant sensible et fragile.
Le volume des alarmes de scope, des machines est réduit.
Pendant les soins l’alarme de l’Infant Flow est sous silence
Les soignants, parents auprès des couveuses chuchotent (pas plus de 45 décibels, comme in utéro).
Les portes des chambres sont fermées ou entrebâillées afin d’être isolé de la pièce centrale (salle de soins)
Pendant le ménage, manipuler délicatement les portes de placards, les poubelles, la console qui
produisent des sons métalliques.

Comportement de l’enfant prématuré en cas de bruit excessif :
- Secousses
- Trémulation
- Réveil
- Tortillement
- Apnée
- Changement de couleur
- Désaturation
- Bradycardie

Pourquoi limiter le bruit ?
Le sens de l’audition est mature vers 33 SA. Le prématuré entend tout sans discrimination. S’il est soumis à des stimulations auditives excessives, son oreille se développe en fonction de ces excès.
Le bruit est une stimulation qui prend de l’énergie aux enfants en les faisant sursauter, trémuler ou réagir par une extension des membres. Cela les réveille et empêche l’endormissement.
L’ancien prématuré peut avoir des difficultés d’apprentissage, de langage et des difficultés d’attention lors des apprentissages scolaires.

2 - La lumière
L’intensité lumineuse doit être adaptée aux capacités du bébé. La pénombre pendant le sommeil est recommandée grâce aux couvre-couveuses et en baissant les stores.
Il est possible de tamiser la lumière pendant le réveil et les soins : on peut ouvrir un store loin du bébé, orienter la lampe à travers un tissu, protéger les yeux du bébé avec un lange ou la main. A partir de 32 SA, si l’enfant n’est pas fatigué, commencer à introduire doucement de la lumière en relevant un puis deux pans du couvre-couveuse.
Proposer une lumière douce la journée et une pénombre la nuit.
L’obscurité peut permettre au bébé d’accéder plus facilement à l’endormissement même s’il est capable de supporter un environnement plus lumineux en période d’éveil.
Sous photothérapie, soutenir le bébé à l’installation jusqu’à l’endormissement en lui permettant d’utiliser ses compétences pour se rassurer lui-même ou en l’aidant en posant une main sur lui, en lui trouvant une position confortable et propice à l’endormissement.
Lors des transferts (changement de chambre, arrivée d’un autre bébé dans la chambre), garder une ambiance calme et paisible, accueillante, en évitant les va-et-vient, en ayant vérifié que les postes soient complets.

Signes d’inconfort

    Réveil
•     Froncement de sourcil

Signes positifs

yeux bien ouverts, prêt à l’interaction, le bébé regarde la personne ou écoute son environnement
•     Succion
•     Main à la bouche


Pourquoi ces recommandations de soins?
• La pénombre (150 lux) se rapproche de la luminosité intra-utérine.
• Permet d’entrer en contact.
• Adaptation progressive de l’enfant au cycle jour nuit.
• L’intensité lumineuse sous photothérapie est de 3000 lux (2 fois plus qu’en plein soleil) et prend énormément d’énergie au bébé.

III) Nursing

1- Posture
Favoriser les postures en flexion, l'enroulement de l'enfant tant dans les positionnements que dans les manipulations au quotidien.

• Si l’enfant recherche des appuis suivis de flexion des membres inférieurs

-> Utiliser des matières douces au toucher

-> Installer l’enfant dans un cocon adapté à sa taille qui lui laisse la place de bouger ses jambes car s’il est trop fléchi, il peut y avoir une stimulation de l’hypertonie des membres inférieurs.

-> Le cocon doit être suffisamment haut pour trouver un appui s’il le cherche.

• Bébé inconfortable, cherche le sommeil en se tortillant

-> installer le bébé sur le côté ou sur le ventre, le tronc en flexion, la tête dans l’axe du corps, tournée du côté du bras fléchi, la main près du visage, les genoux sont devant lui, les pieds serrés.

-> Utiliser un matelas d’eau pour l’enfant de très petit poids.

• Secousses –Trémulations - Apnées

-> Contenir le bébé dans un lange ou lui mettre un body si son état le permet, voire l’habiller dans la couveuse.

-> Eviter la position sur le dos.

• Tirage respiratoire - Tonus insuffisant pour mettre les mains au visage

-> Eviter de positionner le bébé sur le dos.

• Bébé agité, pleure souvent, tourne dans l’incubateur

-> Passer l’enfant en berceau si son terme est
supérieur à 33 SA, son poids supérieur à 1600 grammes et la demande en température de sa couveuse inférieure à 33°C

Pourquoi ?
• Trouver des appuis rassure le bébé, comme dans la matrice maternelle. Une position confortable aide à l’endormissement.
• Sur le côté, le prématuré parvient mieux à utiliser ses compétences comme il le ferait in utero, même s’il a très peu de tonus.
(on lui permet de se rapprocher des sensations intra-utérines).
• Ses mains entrent mieux en contact avec son visage.
• Les secousses seraient diminuées, le sommeil de meilleure qualité, le bébé se fatigue moins et respire mieux (fait moins de pauses en réaction aux secousses).
• Les habits entourent et contiennent le bébé. Habillé, le prématuré ressemble plus un à bébé pour ses parents.

2 - L’hygiène
S’il respire assez bien, s’il a le teint rose, s’il se regroupe sans aide si sa bouche est fermée, si sa température est supérieure à 37°C  le bain est possible.

-> Le bain n’est pas recommandé en cas de désaturation, de bradycardie
Si la courbe pondérale est  plate. Le bain est un soin fatigant, consommateur en énergie (il faut s’assurer que le bébé montre un tonus
suffisant pour un bain). Le bain est surtout un soin relationnel qui nécessite la présence et la participation parentale. Le premier bain ne doit jamais être réalisé en l’absence des parents. Une petite toilette avec simplement lavage des plis (cou, aisselles, aines) permet d’assurer des conditions d’hygiène suffisantes et limitant les dépenses énergétiques du bébé. Les bains et les pesées peuvent se faire enveloppés avec des enfants qui se désorganisent très vite lors de ces soins : trémulations, reflexe de Moro, pleurs… L'objectif est de rassurer l'enfant et de (re)trouver du plaisir tant pour l'enfant que pour le soignant ou le parent dans ces moments d'interaction privilégiée. Ses moments devraient avoir lieu en fonction de l'éveil de l'enfant et de la disponibilité des parents.


Eviter les douches très stressantes et penser à monter la température dans la couveuse de 2°C (+/- selon l’enfant) ; s’assurer que l’eau du bain est bien chaude au moment du rinçage (38°C). Préférer le savonnage dans un lange, sur le côté.
L’enveloppement dans un lange peut être préconisé pour les manipulations et l’immersion dans l’eau du bébé afin de lui laisser des repères sécurisants et l’aider à se maintenir en flexion.
 Incidents :

Pause respiratoire
• Cherche des appuis
• Sursaut
• Secousse
• Trémulation
• Apnée
• Vigilance
• Pleurs

-> Favoriser le soin de siège sur le côté, le liniment ou la compresse pleine de savon réchauffés, avec un soutien postural sous les pieds, sans augmenter la pression abdominale sur le diaphragme, en soule-
vant le bassin.

Les parents sont les personnes les plus appropriées pour réaliser tous les soins de confort et d’hygiène de leur bébé. Ils peuvent proposer des stimulations sensori-motrices agréables : le peau à peau, les massages par les parents, l'enveloppement…

Pourquoi ? Le prématuré ou l’enfant malade a une hypersensibilité cutanée; la toilette est une stimulation supplémentaire.
• Les efforts fournis peuvent être trop importants.
• Habituation du bébé au geste parental.
• Développe compétences.
• Le froid est désagréable et cause du stress au bébé.
Un geste soudain augmente le retour veineux vers la tête et provoque des difficultés respiratoires.


3- L’alimentation

-> Encourager les parents dans leur rôle nourricier envers leur bébé en les invitant à être présents au moment de l’alimentation.
-> Favoriser l'allaitement maternel quand il est désiré
en lui procurant le confort et le matériel nécessaires pour tirer le lait près de son bébé.
-> Encourager la mise au sein précoce (sans stimuler si très jeune ou très fatigué) tout en passant le lait par la sonde

Soins de bouche et de nez

-> Pratiquer les soins autour de la bouche et du nez de façon délicate :
attention aux liquides froids
protéger sa peau avec des pansements colloïdes pour diminuer la douleur lors des changements de sonde gastrique, d’intubation, les lunettes...
Manipuler doucement cette zone.

S’il suce la sonde
-> Proposer une sucette
• Réchauffer la lait dans la seringue avant de la passer en gastrique.
• Mettre une goutte de lait sur la langue.
• Proposer une sucette ou pratiquer le peau à peau pendant le passage du lait dans la sonde

-> Lors de l’alimentation, tenir l’enfant dans une position confortable et soutenue dans un environnement calme et chaleureux sans luminosité excessive.

Le rôt -> Faciliter le rôt en positionnant le bébé contre l’épaule, le but étant sa relaxation.

4- Le sommeil

Respiration régulière -> Respecter autant que possible le rythme du bébé. Si le soin est urgent, réveiller doucement le bébé en posant les mains sur lui sans le caresser, manipuler son corps doucement sans lutte.

Peu ou pas de mouvements ->  Prendre le temps de le rendormir après le soin en lui proposant une position confortable.

Eveil interactif
Sursaut au contact -> Prendre garde à avoir les mains chaudes avant de toucher un bébé, et sans odeur (attention aux produits désinfectants des mains).
Tortillement – Pauses respiratoires -> Aborder le bébé du côté où se
trouve son visage pour le prévenir, attendre qu’il soit stabilisé avant de commencer le soin en posant doucement les mains sur lui quelques secondes, et avant de rompre le contact également (on peut aussi utiliser un doudou ou un lange en transition).
Hypervigilance : Visage tendu, sourcils froncés, corps tendu
-> Réchauffer tout le matériel qui doit toucher sa peau :
le thermomètre, le brassard à tension, le liniment, le sérum physiologique, le stéthoscope.
Eviter le scotch sur sa peau en interposant une compresse pliée.

Bébé respire calmement - Pas de secousse - Regard vif
-> Quand l’enfant est en interaction avec le soignant, ne pas hésiter à interrompre le soin pour profiter de ce moment de communication, approcher votre visage, lui parler d’une voix douce.

Détourne le regard, bâillement, agitation -> Arrêter la stimulation dès que le bébé montre des signes d’inconfort.

Pourquoi ?
Le sommeil est vital pour quiconque, il sert à grandir, à récupérer le tonus initial, à guérir.
Le prématuré appréhende le contact, la surprise le stresse. Il a une hypersensibilité cutanée

IV Relations

1- Présence des parents

Les bébés sont plus calmes quand les parents sont là  Placer un objet transitionnel odorant dès que la voie centrale est enlevée.
Les parents sont la source principale de soutien et de réconfort pour leur enfant : les laisser personnaliser l’environnement de la chambre par des dessins, des photos, des objets personnels. S’assurer de leurs possibilités de visite (transport, garde des aînés...).
•  Favoriser la présence des parents ; les parents sont le meilleur soutien postural, apportant une dimension affective. Favoriser et encourager le « peau à peau » de plus d’une heure.

• S’ils sont prêts à participer aux soins  décider avec eux du programme de soin, écouter la parole des parents.
Les soins en binôme sont préconisés pour les soins invasifs.

Pourquoi ?

• Développe les compétences parentales, leur donne de l’assurance, diminue le stress parental, ils se sentent plus proches de leur bébé. Le bébé retrouverait un repère familier.
• Soutien à la participation parentale, à l’allaitement maternel, repère odorant.
Pour les actes faits par le personnel soignant, il est important des sécuriser le bébé, de le positionner en le soutenant et l’aider le à rester calme pendant le soin. Le fait de faire les soins à deux permet aussi de diminuer le stress de l'infirmière, généré par les pleurs de l'enfant " agressé " et donc de limiter le nombre d'actes.

2 - Les intervenants extérieurs
Coordonner les intervenants extérieurs et les aider en assurant        le confort du bébé (EEG, Rx, Fo)

V Les soins proprement dits

Signes d’inconfort : Jambes tendues, doigts écartés, sourcils froncés, dos cambré, tortillement

-> Laisser au bébé la possibilité de reprendre son souffle, qu’il accepte le soin en arrêtant de manifester des signes d’inconfort en baissant la vitesse d’exécution du soin voire en arrêtant quelques secondes.
    
-> Envisager d’exécuter les soins en laissant le bébé sur le côté : il pourra utiliser ses propres compétences pour se rassurer (prise de TA, T°, soin de siège, aspiration)

S’il met ses mains près de sa bouche, suce ses doigts (auto-régulation)

-> Apporter un soutien durant les soins avec la main, un lange, les parents, une deuxième personne si besoin afin de favoriser la flexion et développer les compétences du bébé : main sous les pieds, doigt à grasper, tétine à sucer, lange enveloppant.

Proposer la tétine non nutritive et éventuellement des solutions sucrées pendant les soins,

Fonction respiratoire
Sevrage de l’aide respiratoire : Tenir compte de la fréquence respiratoire, du nombre et de la durée des pauses, présence ou
non de tirage, de battements des ailes du nez, de la saturation en O2
supérieure à 92%, du teint du bébé, de son tonus
-> Le sevrage de l’aide respiratoire dépend de l’état de l’enfant : ne pas réaliser de sevrages pendant les soins.
Utiliser les périodes de calme, ou de peau à peau pour le sevrage

Aspirations
-> Procéder à l’aspiration naso-pharyngée de manière douce, avec du sérum réchauffé en soutenant bien l’enfant, diminuer le nombre d’aspirations dès que possible, pas de systématique.
• Un nettoyage de nez peut suffire

Pourquoi ?
Le prématuré est en pleine croissance neuronale ; les expériences vécues pendant l’hospitalisation s’inscrivent dans sa mémoire. Les efforts fournis pour respirer sont très importants.
Les études montrent une oxygénation de meilleure qualité et un besoin en oxygène moins important en peau à peau.
L’aspiration est un soin extrêmement stressant, une épreuve qui bloque le système respiratoire du bébé.



Pesée
Préparer la surface à l’aide de sa couverture ou un nid préparé, une fois le bébé déposé, l’envelopper délicatement et attendre qu’il soit stabilisé pour enlever les mains.
 

NIDCAP
Neonatal Individualized Developmental  Care and Assessment Program

NIDCAP® est un programme de soins destiné aux nouveau-nés prématurés. Son but est d’optimiser le développement neuro-comportemental de ces enfants nés trop tôt en réduisant leur stress et en répondant à leurs besoins spécifiques en collaboration avec  la famille ; le rôle des parents est essentiel à son efficacité.
Le NIDCAP ®  permet l'utilisation des soins de développement de façon :

• Précoce , dès la salle de naissance dans un but de stabilisation médicale et pas seulement une fois que l'enfant est stabilisé, 
• Intégrée dans les soins quotidiens médicaux et infirmiers,  
• Centrée sur l'enfant et ses parents,  et
• Individualisée en tenant compte de sa réponse comportementale.

Outre l'utilisation des techniques de soins de développement, le NIDCAP ® est fondé à la fois sur

• une philosophie de soins, centrés sur le patient et sa famille, et
• une action en profondeur concernant l‘organisation des soins

L’instrument utilisé est une grille d’observation.

Celle-ci, élaborée par le Dr Als aux Etats-Unis (1986) ,  permet de mettre en évidence  le comportement du bébé, sa réaction au stress et les capacités qu’il met manifeste pour se réguler.

Le recueil des données est une occasion, pour les soignants et les parents de lire et de  comprendre le langage du bébé, pour les parents et l’enfant de faciliter leur compréhension mutuelle. Ainsi, la connaissance du comportement du bébé permet de mieux déceler ses compétences à un temps t et, en conséquence, d’élaborer des recommandations  de soins individualisées en collaboration entre les soignants et les parents, en respectant ses rythmes physiologiques. L'organisation des soins se fera en prenant en compte l’état de l’enfant, sans nuire à sa sécurité.
Ces stratégies, qui utilisent l’observation fine des comportements de bien-être et de stress des bébés via  l’implantation du programme NIDCAP dans les services de prématurés, sont la base des recommandations de l’IHAB, Initiative-Hôpital-Ami des Bébés développée par l'OMS et l'UNICEF. Le lien entre NIDCAP ® et IHAB a été évoqué par plusieurs auteurs.

Il pourrait être transposé chez l’enfant à terme, mais peu d'essais cliniques ont été menés sur l'impact du NIDCAP ® dans cette population.



Références
FRANCK LS, LAWHON G (2000) Les soins de développement
MAMBRINI C., (2001), « Implanter le programme NIDCAP en réanimation néonatale : une démarche cohérente, centrée sur l’enfant », Médecine Périnatale, p. 349-354
SIZUN J., RATYNSKY N, (1998), « Soins de développement, soins centrés sur la famille in Le Pédiatre, Tome XXXVI, n°179
MARTEL M-J et MILLETTE I. , (2006), « Les soins du développement : Des soins sur mesure pour le nouveau-né malade ou prématuré », Editions de l'Hôpital Sainte-Justine